ALL en LET

De anterolaterale instabiliteit komt vrijwel altijd voor in combinatie met letsels van de voorste kruisband. In het verleden (jaren ’80) werden naast de centrale reconstructies van de voorste kruisband veelal met het centrale 1/3 deel van de patellapees, ook zogenaamde augmentaties aan de buitenzijde van de knie verricht. Vooral vanuit de Lyonese school in Frankrijk werd deze techniek gepropageerd. De Dejour-Lemaire plastiek en Insall-Lemaire plastiek waren lange tijd de technieken van eerste keuze in de jaren ’70 en ’80, destijds een open procedure met een behoorlijke huidsnede (en dientengevolge ook infecties!). De bekendste geïsoleerde augmentaties zijn de MacIntosh-plastiek en de Lemaire-plastiek. In deze augmentaties werd gebruik gemaakt van een strip van de tractus iliotibialis die aan de buitenzijde van het bovenbeen verloopt en zijn aanhechting vindt ter plaatse van het tuberculum van Gerdi aan de buitenzijde van het scheenbeen gelegen schuin boven de aanhechting van de kniepees (tuberositas tibiae).

Vanaf de jaren ’90 werd de techniek minder toegepast omdat in de praktijk bleek dat de plastieken laks werden terwijl bij de te strakke plastieken een snelle artrose werd gevonden in het laterale compartiment van de geopereerde knieën. Bovendien was de ontwikkeling van de arthroscopische technieken zodanig ver ontwikkeld dat operaties met kleine sneden en steekgaatjes in de huid werden verricht. Na reconstructie van de voorste kruisband met de huidige technieken waarbij gebruik wordt gemaakt van de patellapees of de hamstrings, enkelbundel of dubbelbundel (techniek ontwikkeld door de amerikaanse orthopedisch chirurg dr. Fu), wordt soms nog een rotatoire instabiliteit ervaren door de patiënt ondanks de bevindingen bij het stabiliteitonderzoek van de knie waarbij de knie voorachterwaarts wel stabiel imponeert. Letsel van het anterolaterale ligament (ALL) kan daar de oorzaak van zijn als de overige testen (Lachman en Lelli test) negatief zijn.

Met de beschrijving van het Anterolaterale Ligament (ALL) door Claes en Bellemans (2013), twee Belgische collega’s, waarbij een toegenomen rotatoire instabiliteit wordt beschreven als het ligament is gescheurd, lijkt de aandacht voor de augmentatie (ook wel extra-articulaire reconstructie genoemd) weer toe te nemen. In het verleden is dit ligament ook al beschreven en heette onder andere “the deep capsulo-osseous layer” van de tractus iliotibialis. Het anterolateraal Iigament heeft een belangrijkere rol in het voorkomen van draai instabiliteit dan de posterolaterale bundel van de voorste kruisband zoals lange tijd werd gedacht vooral in de Verenigde Staten. Bij revisie procedures wordt de extra-articulaire augmentatie, ook wel tractopexie genoemd, in toenemende frequentie toegepast. De rol van het Kaplan band systeem wordt daarbij ook steeds duidelijker.

Destijds schreef Jan Mulder een mooie column in het Belgische Humo over de ALL. Lees deze column over ALL hier.

De Segond fractuur is in feite een avulsie fractuur van de aanhechting van het anterolaterale ligament (ALL). In 1879 heeft de Franse orthopedisch chirurg Paul Segond bij de beschrijving van de naar hem genoemde fractuur (zie röntgenfoto) al gesteld dat er een stevige structuur moest aanhechten ter plaatse van de buitenvoorzijde van het scheenbeen. Dit verklaarde het mechanisme van de avulsie van het botfragment ter plaatse dat in vrijwel 100% betekende en betekent dat de voorste kruisband was/is gescheurd. Lang is naar dit ligament gezocht en in een eerder stadium (2004) werd het beschreven als het “short oblique ligament” onder andere door de groep van Andrew Amis en Andy Williams van het Imperial College in Londen. Op een MRI komt letsel van het ALL in meer dan 75% van de voorste kruisbandletsels voor. Het is alleen niet altijd goed herkenbaar. De Pivot shift die bij het letsel van de voorste kruisband een uiting is van de mate van rotatoire instabiliteit wordt vooral gezien als het ALL is beschadigd. Om die reden wordt thans een zogenaamde monoloop tractus plastiek (tractopexie) toegevoegd aan de centrale reconstructie, een variant op de MacIntosh en Lemaire plastiek, die de rotatoire instabiliteit verder vermindert. Hiermee wordt het anterolateraal ligament op een niet anatomische wijze gereconstrueerd of beter gezegd geaugmenteerd.

De anatomie aan de buitenvoorzijde van de knie is net zo complex als aan de buitenachterzijde van de knie (posterolaterale hoek). Met het gegeven dat het letsel van de voorste kruisband voornamelijk schade geeft aan de buitenzijde van de knie verklaart dit ook waarom alleen het herstel van de voorste kruisband, die zich centraal in de knie bevindt, soms niet leidt tot een volledige functionele stabiliteit. Steeds duidelijker worden de anatomische relaties aan de buitenzijde van het kniegewricht en hun functie in de stabiliteit. Het Kaplan bandsysteem verbindt het diepe deel van de tractus iliotibialis met het femur en draagt zo bij aan stabiliteit van de knie. Met de Kaplan vezels heeft de tractus iliotibialis een aanhechtingspunt van waaruit stabiliserende krachten plaatsvinden op de tibia. Het naar binnen draaien van het onderbeen wordt ermee afgeremd. Het Kaplan systeem is met de huidige operatietechnieken nog niet na te bootsen, maar ook dat zal een kwestie van tijd zijn.

De monoloop peesstrip wordt met een botkram vastgezet. De indicatie voor augmentatie bij primaire voorste kruisbandreconstructies is nog niet vastgesteld maar bij knieën met laxiteit (“slappe banden” en overstrekkende knieën), vooral bij jonge meisjes aanwezig, lijkt het zinvol om ook een augmentatie te verrichten. Bij revisie procedures wordt de monoloop tractus plastiek steeds meer toegevoegd aan de centrale reconstructie (de voorste kruisbandplastiek). Ook worden zogenaamde anatomische reconstructies gedaan met eigen pees (hamstrings) of een donorpees. De langere termijn klinische resultaten zijn zowel bij de primaire als bij de revisie procedures nog niet bekend en onderwerp van onderzoek.

De eerdere indicatie bij de oudere patiënt met beginnende artrose en een voorste kruisbandletsel waarbij alleen extra-articulair werd gestabiliseerd, is thans niet meer actueel omdat voor de centrale reconstructie van de voorste kruisband geen boven leeftijdsgrens meer geldt mits de conditie van de knie goed genoeg is voor een centrale reconstructie. De eerste eigen ervaringen (van C.P. van der Hart) zijn hoopvol, zeker bij revisie procedures. Echter een tractopexie zoals boven beschreven, is geen echte anatomische reconstructie. Bij een anatomische reconstructie wordt meestal zoals boven gesteld een vrij transplantaat gebruikt en zou ook het Kaplan systeem moeten worden hersteld.