Voorste kruisband re-ruptuur & revisie

Sommige patiënten hebben domme pech als zij opnieuw de voorste kruisband scheuren. Anderen nemen een risico als de revalidatie nog niet helemaal is afgerond en toch het sporten wordt hervat. Het betreft meestal een nieuwe distorsie tijdens pivoterende sporten of contactsporten. Deze te snelle terugkeer naar oude sportniveau is een belangrijke oorzaak voor nieuwe problemen. Bij jonge sporters is de incidentie op een nieuwe scheur van de voorste kruisband in dezelfde knie (6x grotere kans) of de gezonde knie (2x grotere kans) bijna 30%! Bij de vrouw is de re-ruptuur kans 4x groter dan de man! Dat is een grote zorg op dit moment in de revalidatie van het letsel na operatieve behandeling.

Het opnieuw programmeren van de neuromotorische en neurosensorische vaardigheden waarbij de sporter weer kan vertrouwen op de automatismen van beweging kost 9 tot 12 en in veel gevallen 12 tot 15 maanden! 

Als de re-ruptuur leidt tot instabiliteitsklachten kan een revisie procedure worden overwogen. Ook bij revisie procedures wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van lichaamseigen weefsel. De keuzes zijn uiteraard afhankelijk van de eerste procedure. Voor de revisie operatie zijn de hamstrings, de patellapees, quadricepspees/rectuspees mogelijk. Een goed (maar kostbaarder) alternatief is een donorpees.

Het opnieuw scheuren van de kruisband ten gevolge van een distorsie is niet alleen de belangrijkste reden om een revisie procedure te overwegen. Er moet wel weer sprake zijn van instabiliteitsklachten. Ook moet de sporter weer rekening houden met een langdurige revalidatie en het beloop na een re-operatie is minder voorspelbaar en vergt veel doorzettingsvermogen van sporter en zijn/haar begeleidend team.

Er is een stijgende tendens aanwezig in het aantal re-rupturen van de voorste kruisband. Dit wordt vooral veroorzaakt door intensieve sportbeoefening tot op oudere leeftijd. In de Verenigde Staten blijkt dat de gemiddelde orthopedisch chirurg ongeveer 10 primaire voorste kruisbandoperaties per jaar verricht en dat aantal is onvoldoende om genoeg expertise te krijgen en wordt daar ook als een reden tot een toename van de incidentie voor revisie chirurgie aangegeven. Vaak is sprake van een technisch suboptimaal uitgevoerde primaire operatie. De kans op een nieuwe scheur van de voorste kruisbandplastiek is ook groter bij vrouwelijke sporters. In de Verenigde Staten ligt het percentage re-rupturen zelfs op 30%!

Het doel van een primaire voorste kruisband reconstructie is het opnieuw verkrijgen van een functioneel stabiele knie zonder pijnklachten en een beweeglijkheid gelijk aan de niet geopereerde zijde. Voor de patiënt leidt een goed uitgevoerde operatie tot het gevoel van een “normale knie”. De kwaliteit van de fysiotherapeutische nabehandeling heeft daar ook een belangrijk aandeel in. Strikt genomen blijft de knie na een voorste kruisband operatie een “gerepareerde knie“. Een volledig anatomisch herstel is tot heden niet mogelijk.

 Met de hedendaagse technieken in de primaire (eerste operatie) voorste kruisband reconstructies wordt in meer dan 90% een goede stabiliteit van de knie verkregen. De resterende 10% heeft vaak wel een verbetering van stabiliteit bij het knie onderzoek maar niet van de functionele stabiliteit en meestal zijn begeleidende letsels van menisci en vooral kraakbeen hiervoor verantwoordelijk. Een andere reden is het niet behandelen van geassocieerde instabiliteit (anterolateraal of posterolateraal of mediaal).

Er zijn drie belangrijke oorzaken van een niet goed functionerende knie na voorste kruisbandreconstructie:

1. Falen van de voorste kruisband reconstructie met instabiliteit tot gevolg
2. Een stabiele knie bij onderzoek met een beperkte beweeglijkheid (meestal strekbeperking)
3. Een stabiele knie bij onderzoek met pijnklachten

Een technische onvolkomenheid (foute positie van de boortunnels, een niet adequate fixatie van de nieuwe voorste kruisband) is de belangrijkste oorzaak voor een niet goed functionerende knie na operatieve behandeling van een voorste kruisbandruptuur. Door verkeerde plaatsing van de tunnels kan een strek- of buigbeperking ontstaan en een te strak geplaatste voorste kruisbandplastiek kan een algehele functiebeperking van de knie veroorzaken.

Een tweede belangrijke reden is het niet herkennen en adequaat behandelen van additionele ligamentaire letsels. Bij een voorste kruisband revisie procedure is het opnieuw vervangen van alleen de voorste kruisband onvoldoende en moet ook aandacht worden besteed aan de as van het been, de mediale band, de posterolaterale hoek en met de recente inzichten de anterolaterale hoek (ALL= Anterolateraal Ligament, zie bij gecombineerde bandletsels).

Een derde reden voor een niet functioneel stabiele knie is de elongatie van een voorste kruisband plastiek door inadequate fysiotherapie of de patiënt die zich niet aan gemaakte afspraken houdt. Sporadisch is de initiële kwaliteit van de gebruikte pees onvoldoende. Dat geldt met name in het geval dat van hamstringpezen gebruik is gemaakt (de gracilis pees kan erg dun of kort zijn). Vaker is een nieuw trauma de oorzaak van een re-ruptuur en dan is het domme pech.

Een functiebeperking na een voorste kruisband operatie wordt meestal veroorzaakt door een foutieve plaatsing van de boortunnels en daardoor de plastiek zelf. De nieuwe voorste kruisband kan niet vrij bewegen in de knie. Er ontstaat Impingement (het aanlopen tegen iets).

Een andere oorzaak is arthrofibrose of reactieve littekenvorming in de knie. Dat ontstaat vooral als niet direct functioneel wordt geoefend (bij voorbeeld door gips immobilisatie). Als een strek- of buigbeperking is ontstaan na een voorste kruisbandprocedure is het soms noodzakelijk de plastiek volledig te verwijderen alvorens een revisie te plannen. Een strekbeperking geeft vaak meer hinder dan de oorspronkelijke instabiliteit! De volledige strekking van de knie moet opnieuw worden verkregen alvorens de revisie te plannen. Bij patiënten boven 40 jaar is de kans op stijfheid en trager herstel van de beweeglijkheid van de geopereerde knie groter.

Pijn is normaliter geen symptoom van een wel of niet functionerende voorste kruisband. Als sprake is van pijnklachten moet worden gezocht naar de oorzaak hiervan. Kraakbeenafwijkingen zijn meestal de oorzaak van pijnklachten en dienen zo mogelijk voor of tijdens de revisieprocedure te worden behandeld. Bij de primaire procedure waren deze afwijkingen vaak nog niet aanwezig.

Om de pijn te verminderen kan soms een stand correctie van het been noodzakelijk zijn. Als geen duidelijke oorzaak voor de pijn kan worden aangetoond, zou de pijn het gevolg kunnen zijn van de instabiliteit. Een stabiliserende brace wordt dan pro diagnosi gedragen. Als met de brace de pijnklachten verminderen of verdwijnen mag voorzichtig worden verondersteld dat de revisie procedure de pijn kan verminderen. Als de pijn niet vermindert of verdwijnt, zal na een revisie de pijn meestal blijven bestaan. Een andere oorzaak van pijn is een neuropathie die vooral wordt gezien bij de “knieën met een voorgeschiedenis” en reageert meestal niet goed op de revisieprocedure zelf. Een pre-operatief consult op de pijnpolikliniek kan zinvol zijn.

Voor een goed resultaat na een revisie procedure moet de orthopedisch chirurg een goed plan maken, de diverse beschikbare operatie technieken beheersen (transtibiale techniek, mediale portaltechniek, mini-open techniek etc.), keuzes kunnen maken tussen verschillende graft opties en bekend zijn met meerdere fixatie technieken.

De patiënt moet goed gemotiveerd zijn en zich strikt houden aan de afspraken met betrekking tot de revalidatie. Een ervaren fysiotherapeut is de kers op de slagroom! Na een revisie procedure wordt in het algemeen een vertraagd revalidatie schema gevolgd. De term “aggressive rehabilitation” of “accelerated rehabilitation” geldt hier zeker niet en ook in de reguliere primaire voorste kruisbandchirurgie leidt een rustig opbouwend schema in de revalidatie meestal tot betere lange termijn resultaten. Bij revisie procedures is de kans op een functioneel stabiele knie ongeveer 75%.

Een revisie procedure kan meerdere keren worden verricht maar de voorspelbaarheid ten aanzien van stabiliteit en functie wordt wel steeds minder.

In steeds meer klinieken wordt uitsluitend nog gebruik gemaakt van de hamstrings techniek. Als de voorste kruisband plastiek onverhoopt opnieuw scheurt, blijkt dat de andere technieken (kniepees, rectuspees) niet worden beheerst. Er wordt dan gemakshalve gebruik gemaakt van een donorpees. Donormateriaal heeft vooral bij jonge patiënten (< 25 jaar) minder voorspelbare lange termijn resultaten. Het is zinvol om met de operateur te overleggen welke technieken gangbaar zijn in de kliniek en of in geval van een re-ruptuur de operatie opnieuw in de kliniek kan plaatsvinden.

Hoe groot is de kans dat een voorste kruisband reconstructie opnieuw scheurt?
Er zijn meerdere oorzaken die de kans op een re-ruptuur bepalen. De aard van de sportbeoefening, het niveau van de sportbeoefening, het moment van sporthervatting, eventuele niet behandelde additionele instabiliteit van de knie, gewicht en postuur van de patiënt om er enkele te noemen, kunnen de kans verhogen.

Hoe vaak kan een voorste kruisband worden vervangen?
Net als bij de prothesiologie kan ook een voorste kruisband meerdere keren operatief worden vervangen maar de resultaten van de revisie procedures worden steeds minder voorspelbaar. De belangrijkste oorzaak van de mindere voorspelbaarheid is de conditie van de knie (meniscus en vooral kraakbeen). Vaak is er ook sprake van botverlies onder andere door tunnel verwijding waardoor de fixatie mogelijkheden moeizamer zijn.

Welke graft verdient de voorkeur?
De keuze van de graft wordt bepaald door de beschikbaarheid van eigen materiaal en de beschikbaarheid van een donorpees. In het algemeen wordt liever geen gebruik gemaakt van de pezen van de niet aangedane of gezonde knie. Een uitzonderingsgeval is de patiënt die bezwaar heeft tegen donormateriaal. De graftkeuze wordt ook bepaald door onder meer de beroepsbelasting (knielende werkzaamheden bij voorbeeld) en is afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de operateur.

Welke onderzoeken worden verricht alvorens een revisie te plannen?
Het is belangrijk om te weten waarom een kruisband opnieuw is gescheurd, welke technieken gebruikt zijn, welke fixatiemethoden gebruikt zijn, of er botverlies aanwezig is etc. Het is belangrijk om niet in dezelfde valkuil te stappen ten gevolge waarvan de eerste operatie heeft gefaald. Een CT-scan kan meer duidelijkheid geven over botverlies. Soms wordt een inventariserende kijkoperatie verricht om de conditie van de knie te bepalen en de oorzaak van pijn te vinden.

Moet een revisie altijd snel worden verricht?
In het algemeen is er geen haast bij de planning van een revisie procedure. Het is belangrijk om voorafgaand aan de revisie optimaal geïnformeerd te zijn over de conditie van de knie en een goed operatieplan te ontwikkelen. Op die manier kunnen complicaties worden voorkomen.

Moet al het eerdere fixatie materiaal (schroeven, krammen e.d.) worden verwijderd?
Alleen indien het aanwezige fixatie-materiaal de nieuwe voorste kruisbandfixatie belemmert. In dat geval worden schroeven en krammen verwijderd. Dat valt soms best tegen!

bron: kniechirurgie.nl